射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗肝细胞癌、肝转移癌和肝血管瘤等肝肿瘤具有疗效确定、创伤小、对生活质量无明显影响、费用较低易控、普适性好等优点。近十多年来,其在肝肿瘤综合治疗中的学术地位逐渐提升,应用日益广泛。全面系统地认识肝肿瘤RFA并发症的理论和防治措施,对于进一步规范推广其应用,提升其安全性具有重要意义。
肝肿瘤RFA相关并发症发生率和病死率文献报道差别较大。这可能与患者纳入标准、医师团队的技术经验、治疗路径以及并发症的统计标准缺乏一致性有关。
资料表明,肝肿瘤RFA后并发症主要以局部疼痛、发热、少量气胸、少量胸腔积液、肝包膜下血肿等轻型并发症(Dindo-Clavien Ⅰ级和Ⅱ级)为主,严重并发症(Dindo-ClavienⅢ级或以上)的发生率为2. 2%-10. 6% ,病死率为0.0% -1.4%。
肝肿瘤RFA过程中的各个环节均可发生并发症。依发生机制不同,可将其分为七大类,现概述如下。
一、穿刺路径相关性并发症
1.气胸:是肝肿瘤RFA治疗最常见的并发症之一,经皮穿刺路径和腹腔镜路径均可发生。但是,不同引导路径下气胸发生的机制、临床表现以及救治原则有明显不同。
(1)经皮穿刺路径下气胸:主要是射频针穿经肺组织所致。事实上,对于右肝顶部肿瘤,为了获得良好的消融疗效,射频针穿经肺组织的情况并不少见。只是由于射频针较细,即便穿经肺组织,发生气胸或大量气胸的概率也较低。但当肺组织发生撕裂伤,或穿刺部位肺组织存在肺大泡等病变时,易发生气胸。这类气胸起病缓慢、症状隐匿、容易诊断,其处理原则同一般气胸。
(2)腹腔镜路径下气胸:腹腔镜路径下,由于气腹呈正压状态,只要穿刺路径经胸腔和膈肌,气腹中的正压气体即会经膈肌穿刺处进入胸腔。膈肌损伤越重,气胸发展就越快。由于腹腔镜路径下治疗时患者处于全麻和呼吸支持状态,发生气胸不易早期诊断,通常在出现气道压力明显升高、脉率增快甚至血压下降时,才会考虑该并发症。
因此,提高对该并发症的认识,术前与麻醉医师充分沟通是早期诊断该并发症的重要环节。一旦发生,应尽快终止气腹状态,并及时行有效的胸腔减压。
2.血(气)胸:主要原因是胸壁出血、肺实质撕裂伤和膈肌出血。除非膈肌裂孔较大,肝脏出血难以形成血胸。如术中出现血胸,提示活动性出血可能性大,应尽快终止手术,密切观察并积极处理。如果术中血胸不明显,术后24 h或48 h内出现血胸,说明组织损伤较轻,出血缓慢且常可自行停止。
术后应注意观察病情变化。如患者出现胸闷气短等情况,应考虑血(气)胸,急诊行超声或CT检查容易明确诊断。血(气)胸的处理应强调早发现早引流。出血速度较快时,易形成血凝块。一旦形成血凝块,穿刺引流效果不好,常需要胸腔镜下清除。
3.腹腔出血:由于热消融本身具有很好的凝血作用,罕有严重的腹腔出血发生。直接穿刺肝包膜下肿瘤,特别是血管瘤,易发生腹腔出血。外生性肿瘤RFA过程中可发生爆裂,诱发严重出血(详见后述)。当然,如果患者凝血功能差,更易发生腹腔出血。术前最大程度地改善肝功能和凝血功能,经部分正常肝实质穿刺肿瘤,单点长时间消融是避免腹腔出血的常用措施。
4.穿刺道肿瘤种植:消融过程中,由于消融区域内的热量会沿着针道扩散,理论上讲,针道种植的可能性不大。作者认为,穿刺道肿瘤种植多数是无效穿刺导致的。所谓无效穿刺,是指射频针刺入肿瘤后,因位置不理想,拔出后再穿刺。为此作者建议:如果射频针刺入主癌灶内,或其周边癌周微静脉浸润区,即便是位置不理想,也应作一定程度的消融。
5.动静脉瘘:当穿刺路径较长、较大,同时刺伤相邻的动脉和静脉,而且该区域又不能获得热消融时,容易发生动静脉瘘。该并发症并不少见,但有实际临床意义者罕见。个案报道提示,消融灶区域形成动静脉瘘有助于肿瘤播散。
二、子针释放相关性并发症
如果有良好的影像引导,消融针在布针过程中发生穿刺副损伤并不多见。相比而言,在射频针布针完成后,释放子针导致的穿刺伤则防不胜防。
临床上报道的膈肌损伤、十二指肠穿孔、结肠或胆囊穿孔、心包填塞、食管穿孔等并发症大多是由于释放子针导致的。严格地讲,子针释放相关性副损伤实际上也是一种穿刺伤,只是这类损伤更隐匿、更常见,需要特殊注意,特另列述之。
早期使用的射频针均是带子针的,如RITA系列和迈德系列。近年来,市场上推出了不需要释放子针的直针型射频针,如Cool-tip射频针系列,可在获得足够消融体积的前提下,避免子针释放相关并发症,从而提升了安全性。
三、热能相关性并发症
RFA的主要机制是通过热能消融病灶组织。理想的热能消融模式是热能产生快且集中,当局部温度达到靶温度时,热能能够均匀地扩散至周围组织。在实际消融过程中,许多因素可影响热能传导和分布,且不易控制,包括肿瘤富血程度、较大血管的热沉降效应等。热能传导和分布不良可产生多方面的并发症。
1.瘤体爆裂:对于外生性肿瘤,如选择经皮穿刺路径,通常会经正常肝实质把消融针刺入肿瘤体内。消融时肿瘤体内的蒸汽压力不易释放,故易导致瘤体爆裂,发生较严重的出血等并发症。作者的初步经验显示,与带子针的伞形针比较,集束型直针释放热量较为集中,最大功率使用时更易产生瘤体爆裂。
为预防瘤体爆裂发生,对于外生性肿瘤,应尽量采用腹腔镜路径。这样就可以直接穿刺肿瘤,先消融肿瘤周边组织,蒸汽压力可经穿刺点释放。消融的初始阶段,使用“蜻蜓点水”式的宽泛式消融策略,或较低功率消融策略,可预防热能过份集中于一处,局部蒸汽压力过高。瘤体爆裂可发生严重的腹腔出血、恶性肿瘤种植等并发症。一旦发生,应积极治疗。
2.静脉血栓形成:主要是指门静脉主要分支或肝静脉血栓形成。当肿瘤与这些大静脉位置关系密切时,肿瘤RFA易导致其热损伤或穿刺伤,诱发静脉血栓形成。研究表明,肝硬化门静脉高压症状态或RFA过程中行肝门阻断是静脉血栓形成的危险因素。血栓形成后可在数月内自行消失,静脉重新开放。肝静脉血栓形成后易发生肺动脉栓塞,这一点易被忽略。
3.血红蛋白尿和急性肾损害:是肝血管瘤RFA治疗特有的一种并发症。当过多的红细胞被破坏时,大量血红蛋白入血并经肾排出,形成血红蛋白尿。当过量的血红蛋白超过肾脏的排泄能力时,则产生急性肾功能损害。
巨大肝血管瘤RFA治疗时预防血红蛋白尿和急性肾损害的策略包括:(1)选择功率相对集中、消融效率较高的集束型直针;(2)先选择离肝门最远的肿瘤周边进行消融,然后逐渐向肿瘤中心和深部进行消融,尽量经部分正常肝实质布射频针;(3)当体温>39℃或出现血红蛋白尿时,应停止第一次消融,残留的肿瘤组织待再次消融。
4.残留癌及其快速进展:由于对肿瘤的病理学范围缺乏认识,或由于血管热沉降效应、布针不够全面、消融边界不足等原因,肿瘤组织的局部温度达不到有效的消融靶温度,则会发生肿瘤残留。血管瘤等良性肿瘤组织的残留并无明显危害。残留癌的危害主要包括局部肿瘤进展或快速进展。
残留癌快速进展的发生机制是不完全热消融,即肿瘤组织虽接受了热消融,但由于没有达到有效的靶温度,一部分肿瘤细胞发生了生物学行为的转变,通常表现为浸润、侵袭和转移能力明显增加,导致肿瘤快速进展。
5.胆管损伤:理论上讲,任何部位的RFA治疗,都存在肝胆管热损伤。三级以上肝管损伤通常不会导致明显的并发症;一、二级肝管热损伤则易致狭窄、胆瘘等病变。胆瘘可导致胆汁瘤形成,胆汁进入消融灶可能是导致消融灶感染的重要原因。当病灶邻近一、二级肝管时,术前放置鼻胆管于肝内胆管,RFA时经鼻胆管持续凉水灌注,可预防胆管损伤。
6.膈肌热损伤:膈肌下肝肿瘤的消融治疗,如选择经皮穿刺路径,发生膈肌热损伤似乎难以避免。对于肝包膜下恶性肿瘤,可发生膈肌侵犯,一定程度的膈肌热损伤有助于消融膈肌可能存在的浸润性病灶。小范围、轻中度的膈肌热损伤会导致局部瘢痕形成,并无严重后果。个案报道显示,如果膈下消融灶并发感染,可导致膈肌大面积坏死。
7.腹膜、胸膜、胸壁热损伤:对于包膜下肿瘤,如选择经皮穿刺路径,腹膜、胸壁热损伤几乎是完全消融的必然代价。腹腔镜路径下,由于气腹能够将腹膜、胸壁与肝脏分开,可最大程度地避免该并发症。
8.胸腔积液:发生时间通常晚于血胸。主要原因是由于胸膜、膈膜热损伤后的炎性渗出。通常量较小,不需要特殊处理。
9.术后局部疼痛:肝脏的末梢痛觉感受器多分布于肝包膜,肝脏实质内神经发自肝神经丛,对疼痛感觉不敏感。肝包膜、腹膜、胸壁热损伤是术后局部疼痛的重要原因。疼痛的持续时间取决于这些组织的损伤程度,一般只需常规对症处理。值得提及的是,腹腔镜路径可有效预防术后局部疼痛,缩短术后住院时间,提升接受再次治疗的依从性。
四、消融灶吸收热
术后吸收热是常见的并发症。一般来讲,消融灶越大,术后吸收热越明显,体温越高,持续时间越长。吸收热通常不需要特殊处理,可自行消退。当温度高于39℃时,可给予降温处理。
五、消融灶脓肿形成
消融灶脓肿形成是肝肿瘤RFA的严重并发症。其主要机制是并发较严重的胆管损伤,含有细菌的胆汁进入消融灶内,形成感染。致病菌多为肠道菌属。资料显示,接受胆肠吻合术的患者,因肠道内细胞逆行进入胆道,更易形成脓肿。我们的经验显示,消融灶较大、消融灶靠近肝门和老年体弱也是消融灶脓肿形成的重要危险因素。
防治措施:对于消融范围大、消融灶靠近肝门、接受胆肠吻合术或老年体弱患者,术后应使用足量的广谱抗生素预防感染。当发生反复发作且不易控制的寒战、高热时,应考虑消融灶脓肿形成,在针对性选择抗生素的前提下积极穿刺引流。
六、多种因素导致的并发症
一些并发症并非是单一的因素引起,是多种因素叠加而成,如胆管支气管瘘、肝功能不全、急性肺损伤。
1.胆管支气管瘘( bronchobiliary fistula,BBF):是肝肿瘤RFA的一种复杂和严重的并发症。BBF以间歇性咳胆汁性痰液、平卧后呛咳明显为主要临床特征,其他症状包括肺炎、发热、胸痛等。近5年来,作者所在科室有3例肝肿瘤患者行RFA治疗后并发BBF。
结合文献报道的7例,总结其主要危险因素包括:(1)病灶位于或靠近右肝顶部,这类患者易并发膈肌损伤,是BBF的重要发病基础;(2)病灶较大,易并发消融灶感染和肝脓肿;(3)反复RFA治疗;(4)使用带有子针的消融针;(5)膈下消融灶脓肿形成。当消融灶脓肿形成后,脓肿经膈肌向胸腔内破溃,形成BBF。
防治措施:对于较大的右肝病灶,特别是近膈肌者,应选择合适的消融路径和消融针,最大程度地避免膈肌损伤;当消融灶内存在胆汁积聚特别是脓肿形成时,应早期引流。BBF 一旦形成,可考虑先行膈下病灶经皮穿刺引流。但资料显示,单独行引流治疗,即便是较长时间,虽可改善症状,但BFF难获治愈。
内镜下十二指乳头切开术、经皮穿刺引流和内镜引流联合应用有助于BBF的愈合。当微创治疗不能获得理想效果时,应择期行开腹探查,清除膈下感染灶,并充分引流,让复杂的胆管支气管瘘转化为单纯的胆汁瘘。
2.肝功能不全:是肝肿瘤患者RFA治疗最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因之一。其主要原因包括:肝功能储备差;发生大量出血、感染等严重并发症;消融范围较大,时间较长。最近的研究表明,肝肿瘤RFA后可发生乙型肝炎病毒再激活,其发生率为5.6%。这也可能是导致肝功能不全的又一重要原因。
3.急性肺损伤:巨大肝血管瘤行RFA时,消融时间通常较长,术后可并发急性肺损伤。血细胞破坏较多,大量细胞碎片和细胞内活性物质经血液循环入肺,以及进入肺脏的热量较多均可能是其重要机制。
七、射频发生电路相关并发症
主要是电极片部位的皮肤烧伤。通常位于电极片周围,与消融的时间有明显相关。
综上所述,为充分发挥RFA的治疗效果,应在准确的肿瘤定位(大小、位置与重要结构的关系)条件下,依据患者的年龄、体质、重要器官功能等重要全身情况,细心分析,精心设计,各别化区别安排与处理,追求最好的治疗效果和最大的安全,并强调术后的严密观察、及时有效的处理。
文章摘自《中华肝胆外科杂志》2014年6月第20卷第6期P401 - 404
文章作者:孙文兵
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